¿Qué es el síndrome de Turner?

En el año 1938 Henry Turner describió por primera vez en la revista Endocrinology, un grupo de siete mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 23 años, que presentaban una serie de alteraciones físicas que llamaron su atención y que hizo que las agrupara en un nuevo síndrome: EL SÍNDROME DE TURNER. Los rasgos mas característicos que destacó Henry Turner fueron tres:

INFANTILISMO SEXUAL

CUELLO ALADO o Pterigium colli

Y DEFORMIDAD DEL CODO o cubitus valgus

Actualmente sabemos que este síndrome es relativamente frecuente, aparece en una de cada 2.000 niñas recién nacidas (según los datos aportados en el V Congreso Internacional sobre el Síndrome de Turner) y al menos en el 10% de los abortos espontáneos.

También sabemos que tiene una base cromosómica bien definida: en el año 1959 Ford y sus colaboradores realizaron el primer análisis cromosómico a mujeres Turner y encontraron que todas ellas tenían solo un cromosoma X, en lugar de dos. Ford demostró así que el síndrome de Turner ES EL RESULTADO DE LA AUSENCIA TOTAL O PARCIAL DEL SEGUNDO CROMOSOMA SEXUAL EN HUMANOS.

Los seres humanos poseemos en nuestras células 46 cromosomas: 44 AUTOSOMAS (que compartimos hombres y mujeres) y 2 CROMOSOMAS SEXUALES (el cromosoma X y el cromosoma Y). Salvo excepciones, las mujeres tienen dos cromosomas X (46,XX) y los hombres tienen un cromosoma X y un cromosoma Y (son 46,XY). Sin embargo las niñas Turner tienen, al menos en parte de sus células, un solo cromosoma X en lugar de dos, (han perdido total o parcialmente el segundo cromosoma sexual) y por eso se dice que son 45,X.

Si observas atentamente estas fotografías comprenderás mejor estos conceptos.

CARIOTIPO (conjunto de cromosomas) de una mujer 46,XX

CARIOTIPO de una mujer Turner 45,X

RASGOS MAS CARACTERÍSTICOS DEL SÍNDROME DE TURNER

La ausencia del segundo cromosoma sexual en humanos origina una serie de alteraciones físicas que caracterizan al síndrome de Turner. Los dos rasgos más frecuentes y por tanto característicos del síndrome de Turner son la baja estatura y la disgenesia gonadal (aunque otros órganos y tejidos también pueden verse alterados). Los rasgos mas comunes en este síndrome los podríamos clasificar de la siguiente forma:

En el momento del nacimiento

El síndrome de Turner afecta a niñas. La presencia de un solo cromosoma X en lugar de dos, provoca que el sexo resultante sea el femenino, y que por lo tanto el síndrome de Turner 45,X solo se de en mujeres. En varones aparece en muy raras y excepcionales ocasiones, y esta siempre implicado el cromosoma Y, al menos en parte de las células del organismo. En varones puede aparecer algunos de los rasgos del síndrome de Turner como la talla baja, ligado a otro síndrome de origen genético diferente, y denominado SÍNDROME DE NOONAN.

• Ya en el momento del nacimiento las niñas con síndrome de Turner suelen ser mas pequeñas, tanto en peso como en longitud. Incluso ya durante el embarazo el médico puede apreciar un crecimiento lento de la niña.

• Suelen nacer con el dorso de las manos y los pies hinchados o linfedema. Esta hinchazón suele ser pasajera y va mejorando con los años.

• Estas niñas suelen tener cuello ancho y corto. A veces puede aparecer un "exceso de piel" o "aletas" que unen el cuello con la clavícula y que se denomina Pterigium colli. Henry Turner lo denomino cuello alado. El cuello alado se puede corregir con cirugía.

• El tórax es ancho, con las aureolas mamarias y los pezones mas separados de lo normal. Este tórax se denomina tórax en escudo. Las orejas suelen estar ligeramente rotadas y el pelo tiene la línea de crecimiento muy baja en la parte posterior de la cabeza. Todos estos rasgos, aunque llamativos, no acarrean ningún tipo de complicación en la salud de la niña. No dejan de ser estéticos, y por lo tanto podrán ser corregidos mediante cirugía plástica, si así lo deciden los padres y la niña.

• Es importante destacar que no está afectado el sistema nervioso y por lo tanto, este síndrome no produce deficiencia mental. Estas niñas no son diferentes al resto de las niñas de su edad, a excepción de algunos problemas de tipo físico.

• Pueden presentar otras malformaciones mas importantes como malformaciones cardíacas (coartación de la aorta), riñón en herradura, etc. El 30% de la mujeres con este síndrome presentan defectos cardíacos congénitos

Entre los dos años y la adolescencia

Conforme pasan los años cada vez es mas evidente la talla baja de la niña, su tronco ancho y mamilas separadas. Alrededor de los cinco años empiezan a aparecer pecas y lunares en el tronco. antebrazo se sitúa hacia fuera desde el codo cubitus valgus

Al presentar un tórax en escudo y talla baja, la apariencia en general de estas niñas es de una constitución robusta y un cierto acortamiento de las piernas con respecto al tronco. La pubertad no suele iniciarse de forma espontánea, ni el estirón que va relacionado con ella. Como resultado, estas niñas presentan un aspecto físico mas infantil que el resto de sus amigas. Cada vez los rasgos Turner son mas marcados y especialmente la talla baja queda mas en evidencia.

Pero también dentro del síndrome de Turner podemos encontrar niñas que no presentan prácticamente ninguna de las alteraciones que acabamos de detallar. Aunque no está muy claro, se cree que ello es debido, en parte, al tipo de error cromosómico, o a la presencia de mosaicismo. No es lo mismo haber perdido todo un cromosoma X que solo parte de el. Y no es lo mismo tener un 1% que un 99% de células 45,X. Por lo menos aparentemente, ya que existen excepciones. Hay niñas con cariotipo 45,X que no muestran ningún rasgo físico que recuerde al síndrome y por eso no son diagnosticadas hasta la madurez.

Edad adulta

Aunque desde niñas hayan sido tratadas con hormonas femeninas, estas mujeres presentan ovarios poco desarrollados o en cintillas y esterilidad en la edad adulta. La talla baja y la esterilidad son los rasgos mas frecuentes y traumáticos en este síndrome. Aunque se les trata con hormona de crecimiento desde los 12-13 años, la talla final suele estar por debajo de la media.

También en la talla existen excepciones que no podemos explicar, al menos por ahora. Se cree que el gen implicado en el crecimiento es el gen SHOX, entre otros. La presencia de una sola copia del gen, en lugar de dos, provoca una talla por debajo de la media. Sin embargo sabemos que hay casos de niñas 45,X que miden 1,70. Desgraciadamente no podemos decir que esto sea lo corriente, sino mas bien lo contrario, es un caso excepcional.

¿CUANDO Y COMO SE SUELE DIAGNOSTICAR ESTE SÍNDROME?

Generalmente el médico suele detectar con facilidad los rasgos del síndrome de Turner ya en el momento del nacimiento. Pero no siempre es así, ya que no hay dos niñas Turner iguales.

Las niñas Turner pueden presentar todas las alteraciones que hemos citado en el apartado anterior (talla baja, cuello alado, deformidad del codo, etc.) o ninguna de ellas. Por eso puede ocurrir que el médico no tenga ninguna dificultad en diagnosticar a la recién nacida, o puede ser que nadie note nada raro. Se ha dado el caso de mujeres a las que se les diagnostica síndrome de Turner en la edad adulta, cuando quieren tener un hijo y no pueden. En cualquier caso, es muy importante que el estudio cromosómico se realice lo antes posible, ya que un retraso en el diagnostico implica un retraso en el tratamiento.

Actualmente el diagnóstico del síndrome de Turner es mas exacto que hace unos años. Consiste en el estudio del cariotipo (estudio de los cromosomas) a partir de una pequeña muestra de sangre. Estos estudios cariotípicos nos indican qué parte del cromosoma X han perdido y en que porcentaje de células ocurre.

En raras ocasiones, y generalmente combinándose con células 45,X, pueden aparecer células con el cromosoma Y o restos del mismo. En estos casos es muy importante el diagnostico MOLECULAR precoz ya que existe una alta probabilidad de desarrollar un tumor en los restos ováricos denominado GONADOBLASTOMA. Cuando se detecta restos del cromosoma Y en niñas con síndrome de Turner generalmente se aconseja la extirpación de las gónadas.

Es muy poco frecuente también la aparición de pequeños fragmentos o anillos cromosómicos que pueden proceder del cromosoma X o del Y. Este cariotipo, junto con el anterior, pueden ser (no siempre es así) los casos mas preocupantes dentro del síndrome de Turner porque la presencia de pequeños anillos cromosómicos derivados del X puede estar relacionado con deficiencia mental.

Tenemos que destacar sobre este tema dos hechos fundamentales, primero, que la presencia de estos anillos en el síndrome de Turner es excepcional, y segundo, es el único caso en el que este síndrome puede cursar con deficiencia mental.

PARA UN BUEN ESTUDIO GENÉTICO SE DEBE REALIZAR TRES TÉCNICAS

Un diagnostico precoz en este síndrome es muy importante. Pero aun en manos muy expertas hay algunos casos en los que el diagnóstico es mas difícil, ya que las alteraciones que presenta la niña son muy sutiles. En todos lo casos, y sobre todo si el crecimiento de la niña está alterado, el médico debe solicitar un estudio del cariotipo que confirme o descarte una anomalía cromosómica. En nuestra opinión, un buen estudio genético debe comprender tres pasos:

1. Un estudio de los cromosomas mediante la realización de un cariotipo. Esta técnica es la que habitualmente se emplea en los Hospitales y se realiza a partir de una pequeña muestra de sangre. Consiste en la obtención, tinción y clasificación de los cromosomas de la paciente. Si la paciente presenta un solo cromosoma X en todas o en parte de sus células, o si uno de los cromosomas X esta alterado, se habla de síndrome de Turner.

2. Estudio detallado de los cromosomas mediante la técnica de Hibridación in situ fluorescente (FISH) con sondas especificas para los cromosomas X e Y. Cuando la sospecha clínica existe se debe ampliar los estudios genéticos con esta técnica. Los trabajos de investigación que se han hecho en nuestro laboratorio demuestran que para un buen diagnóstico es necesario aplicar técnicas de biología molecular. El empleo rutinario de la técnica de FISH permite detectar mosaicos de muy bajo porcentaje y también permite detectar el origen de fragmentos cromosómicos, anillos, delecciones, derivados del cromosoma Y, etc.

3. Estudio molecular del cromosoma Y mediante PCR (Reacción en cadena de la polimerasa). Esta técnica nos permite descartar la presencia del cromosoma Y. Cuando por medio de un estudio del cariotipo se detecta pequeños fragmentos cromosómicos de origen desconocido, es imprescindible la aplicación de la técnica de PCR.